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À propos de Express Scripts Canada

Documents à l’intention des fournisseurs d’équipement médical et de fournitures médicales (ÉMFM) du Programme des SSNA

Inscription

Directives

Pour vous inscrire au Programme des SSNA, vous devez respecter les étapes suivantes :

1.	Télécharger l’Entente avec les fournisseurs d’ÉMFM : Entente avec les fournisseurs d’ÉMFM Voici un modèle rempli de l’Entente avec les fournisseurs d’ÉMFM : Modèle entente avec les fournisseurs d’ÉMFM
2.	Remplir en entier toutes les sections de l’Entente avec les fournisseurs d’ÉMFM.
	Le saviez-vous…
	L'utilisation du Transfert électronique de fonds (TÉF) est gratuite et sécuritaire.
	Pour vous inscrire, remplissez la partie 3 « RENSEIGNEMENTS SUR LES TRANSFERTS ÉLECTRONIQUES DE FONDS (TÉF) » de l’Entente avec les fournisseurs d’équipement médical et de fournitures médicales (ÉMFM) et évitez les délais postaux, les chèques en retard, perdus, ou encore volés! Les fonds sont versés directement au compte bancaire la journée même du règlement et vous continuez de recevoir par la poste les relevés aux fins de rapprochement!
3.	Signer l’Entente avec les fournisseurs d’ÉMFM à l’endroit indiqué.
4.	Télécopier toutes les pages dûment remplies de l’Entente avec les fournisseurs d’ÉMFM à Express Scripts Canada au numéro suivant : 905 712-0669.

Formulaires d’ÉMFM

Demande de paiement

Formulaire de demande de paiement pour ÉMFM – Programme des SSNA

Formulaire de demande d’autorisation préalable et lettres de confirmation d’autorisation préalable

Formulaire de demande de paiement et de réparation de prothèse auditive-Programme des SSNA

Formulaire d'autorisation préalable pour l'achat ou la réparation d'une prothèse auditive - Programme des SSNA

Formulaire d'autorisation préalable pour ÉMFM - Services généraux

Formulaire de demande d'autorisation préalable pour orthèses chaussures faites sur mesure prothèses vêtements de compression-Programme des SSNA

Formulaire d'autorisation préalable pour articles d'oxygénothérapie, appareils et fournitures d'assistance
respiratoire - Programme des SSNA

Trousse de soumission des demandes de paiement

Trousse de soumission des demandes de paiement pour ÉMFM

Trousse de soumission des demandes de paiement pour ÉMFM - Annexes

Modification des renseignements sur le fournisseur

Formulaire de modification des renseignements sur le fournisseur de services de médicaments et d’ÉMFM

Contacts

Express Scripts Canada - Centre d’appels à l’intention des fournisseurs

Heures d’ouverture prolongées :		Du lundi au vendredi 6 h 30 à 20 h 30 HNE, à l’exclusion des jours fériés

Requêtes par téléphone :		1 888 511-4666

Par la poste :		Demandes de paiement pour ÉMFM
		Express Scripts Canada Demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales des SSNA C.P. 1365, succursale K Toronto (Ontario) M4P 3J4

		Toute autre sdfs
		Express Scripts Canada 5770, rue Hurontario, 10^e étage Mississauga (Ontario) L5R 3G5

Santé Canada

Cliquez sur Contacts à Santé Canada pour consulter la liste des personnes-ressources du Programme des SSNA.